Hyperthyroïdie : diagnostic, bilan et prise en charge initiale

Définition et physiopathologie

L'hyperthyroïdie est un syndrome clinique et biologique lié à un excès d'hormones thyroïdiennes circulantes. Biologiquement, elle associe une élévation de la T4 libre et/ou de la T3 libre et une suppression de la TSH (rétrocontrôle négatif hypophysaire). On parle de thyrotoxicose pour désigner les conséquences tissulaires de cet excès, quelle qu'en soit l'origine.

Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme de base, la sensibilité aux catécholamines et la thermogenèse : c'est ce qui explique l'ensemble du tableau clinique.

Intérêt : pathologie fréquente (prédominance féminine, 20–50 ans), diagnostic simple si on y pense, complications cardiaques (fibrillation atriale, insuffisance cardiaque) et forme grave (crise aiguë thyrotoxique) qui en font une urgence potentielle.

Diagnostic clinique

Le syndrome thyrotoxique

Le tremblement fin est évocateur mais non pathognomonique : il existe dans d'autres causes (anxiété, alcool, médicaments).

Signes orientant vers une étiologie

• Goitre diffus, homogène, vasculaire (thrill, souffle à l'auscultation) + orbitopathie → maladie de Basedow.
• Orbitopathie basedowienne : exophtalmie bilatérale, rétraction palpébrale supérieure, asynergie oculo-palpébrale (signe de von Graefe), œdème palpébral, limitation de la motilité oculaire, diplopie.
• Goitre nodulaire, hétérogène, parfois plongeant → goitre multinodulaire toxique.
• Nodule unique palpable → adénome toxique.
• Thyroïde douloureuse, contexte viral → thyroïdite subaiguë de De Quervain.

Étiologies

Examens complémentaires

Bilan hormonal

1. TSH ultrasensible : examen de première intention. Effondrée (< 0,1 mUI/L) dans toute hyperthyroïdie périphérique.
2. T4 libre puis T3 libre : élevées ; une élévation isolée de la T3L définit l'hyperthyroïdie à T3, fréquente dans les goitres toxiques.
3. Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) : positifs dans la maladie de Basedow ; valeur diagnostique et pronostique.
4. Selon le contexte : NFS, ionogramme, calcémie, bilan hépatique, ECG (recherche de FA).

Imagerie

• Échographie cervicale + Doppler : volume (normal < 18 mL chez la femme, < 25 mL chez l'homme), échostructure, nodules, hypervascularisation (« enfer thyroïdien » dans le Basedow).
• Scintigraphie thyroïdienne (Tc-99m ou I-123) : elle oriente l'étiologie — hypercaptation diffuse (Basedow), nodule(s) chaud(s) (adénome ou goitre multinodulaire toxique), scintigraphie blanche (thyroïdite, surcharge iodée). Contre-indiquée pendant la grossesse.

Prise en charge initiale

Traitement symptomatique, à démarrer immédiatement

• Bêtabloquant non cardiosélectif : propranolol 40 à 120 mg/j, contrôle en quelques heures la tachycardie, les palpitations et le tremblement.
• Repos, arrêt de travail si besoin, alimentation hypercalorique riche en protéines, sédatif léger si agitation.
• Contraception efficace chez la femme en âge de procréer : les traitements et la maladie elle-même compliquent une grossesse.

Antithyroïdiens de synthèse, traitement de fond de première ligne

• Délai d'action : 2 à 4 semaines, le temps que les hormones déjà synthétisées s'épuisent.
• Surveillance : NFS en urgence en cas de fièvre ou d'angine (risque d'agranulocytose, à expliquer au patient dès la prescription), bilan hépatique ; T4L à 4 semaines puis toutes les 4 à 6 semaines — la TSH reste effondrée plusieurs mois, elle ne sert pas à adapter la dose au début.
• Durée : 12 à 18 mois dans le Basedow, puis arrêt et surveillance de la rechute.

Traitements radicaux, décidés à distance

Iode 131 (contre-indiqué pendant la grossesse) ou thyroïdectomie, indiqués selon l'étiologie, l'âge, la récidive et le volume du goitre. L'orbitopathie modérée à sévère relève de la corticothérapie et d'un avis spécialisé.

Tableau récapitulatif

Pièges classiques