Les parois thoraciques

Introduction

Le thorax est l'étage supérieur du tronc. Il a la forme d'un tronc de cône et loge les organes fondamentaux de la circulation et de la respiration : le cœur, les gros vaisseaux et les poumons.

Son intérêt est à la fois mécanique et clinique. Les parois thoraciques forment une enceinte rigide mais mobile : rigide, elle protège les viscères ; mobile, elle permet la ventilation par les mouvements costaux et diaphragmatiques. Cette double exigence explique la richesse de leur musculature. C'est aussi à travers ces parois que se pratiquent les gestes les plus courants de la médecine thoracique — ponction pleurale, drainage, voies d'abord chirurgicales — d'où la nécessité de connaître exactement la disposition des plans et des pédicules.

On décrit 4 parois : une paroi antérieure, sterno-costale ; une paroi postérieure, centrée par la colonne vertébrale thoracique ; une paroi supérieure, limite avec le cou ; et une paroi inférieure, le diaphragme, qui sépare le thorax de l'abdomen. Nous étudierons successivement le squelette et les articulations du thorax, puis chacune de ces quatre parois.

I. Squelette et articulations du thorax

A. Le squelette

Le thorax est une cage ostéo-cartilagineuse constituée de :

• En arrière : la colonne vertébrale thoracique (12 vertèbres).
• En avant : le sternum.
• Latéralement, de chaque côté : les 12 côtes et leurs cartilages costaux.

B. Les articulations

• L'articulation sterno-costo-claviculaire, unissant la clavicule au manubrium et au 1er cartilage costal.
• Les articulations chondro-sternales, qui unissent les 7 premiers cartilages costaux au sternum.
• Les articulations costo-vertébrales, qui unissent les têtes costales aux vertèbres — la tête costale répondant aux corps de deux vertèbres adjacentes, et le tubercule costal au processus transverse.

II. La paroi antérieure (sterno-costale)

Elle ferme la cavité thoracique en avant et collatéralement.

A. Limites

• Latérales, de chaque côté : l'épaule et la ligne axillaire.
• Supérieure : ligne horizontale passant par le bord supérieur des deux clavicules.
• Inférieure : ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessous du processus xiphoïde.

B. Le plan sous-cutané

• Il présente deux saillies : les glandes mammaires.
• Le tissu sous-cutané contient les vaisseaux artériels superficiels destinés à la glande mammaire et les nerfs superficiels, branches des nerfs intercostaux.

C. Les plans musculaires

On décrit trois plans superposés : un plan superficiel, un plan intercostal et un plan profond.

1. Le plan superficiel — 6 muscles

2. Le plan intercostal — 3 muscles

Le paquet vasculo-nerveux intercostal est constitué du nerf, de l'artère et de la veine intercostaux. Il chemine dans la gouttière costale, le long du bord inférieur de chaque côte, entre les plans intercostal interne et intime.

• Disposition de haut en bas : Veine – Artère – Nerf (« VAN »). L'artère se place entre la veine et le nerf.

3. Le plan profond — 2 muscles

• Le muscle sub-costal : relie plusieurs côtes ; sa direction est parallèle à celle des intercostaux internes. Fonction : abaisse les côtes — expirateur.
• Le muscle thoracique transverse (triangulaire du sternum) : Origine : en dedans du bord sternal et face postérieure du processus xiphoïde. Terminaison : face médiale des 3e, 4e, 5e et 6e cartilages costaux. Fonction : abaisse les cartilages costaux.

III. La paroi postérieure

Centrée par la colonne vertébrale thoracique, elle comporte également trois plans musculaires : superficiel, moyen et profond.

A. Le plan superficiel — 2 muscles

• Le muscle grand dorsal : couvre la partie inférieure du thorax. Origine : depuis T7 jusqu'à la crête iliaque. Terminaison : lèvre médiale de la coulisse bicipitale. Fonction : adducteur du bras ; intervient dans l'expiration forcée et la toux.
• Le muscle trapèze : couvre la partie supérieure du thorax. Origine : processus épineux jusqu'à T12. Terminaison : scapula. Fonction : élévateur de l'épaule.

B. Le plan moyen — 4 muscles

C. Le plan profond — les muscles spinaux

Ces muscles ont une fonction commune : extenseurs du rachis en contraction bilatérale, fléchisseurs homolatéraux en contraction unilatérale ; les muscles obliques y ajoutent une rotation controlatérale.

IV. La paroi supérieure

Elle est constituée des structures couvrant l'orifice supérieur du thorax : les dômes pleuraux et leurs ligaments suspenseurs.

A. Le dôme pleural

On lui décrit 4 versants :

• Versant latéral : convexe, il répond à la 1re côte.
• Versant médial : il continue la plèvre médiastinale et répond aux axes aéro-digestifs et aux vaisseaux du cou.
• Versant antérieur : il répond aux vaisseaux subclaviers et aux nerfs.
• Versant postérieur : il limite en avant les fossettes sus-pleurale et rétro-pleurale.

B. Les ligaments suspenseurs du dôme pleural

• Le ligament transverso-pleural.
• Le ligament costo-pleural.
• Le ligament vertébro-pleural.

V. La paroi inférieure : le diaphragme

A. Description et situation

• Le diaphragme est un voile musculo-tendineux tendu entre les éléments squelettiques qui circonscrivent l'orifice inférieur du thorax.
• Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale.
• Il comporte une partie périphérique musculaire et une partie centrale tendineuse, le centre phrénique.
• Son aspect est celui d'une feuille de trèfle, avec deux coupoles, la droite plus haute que la gauche.

B. Constitution

1. La partie vertébrale

• Elle s'insère sur le corps de L1, L2 et L3 et présente deux parties de chaque côté de la ligne médiane, droite et gauche.
• Les piliers sont de puissants tendons longitudinaux : le pilier droit s'insère sur la face latérale des corps de L1, L2 et L3 ; le pilier gauche sur celle de L1 et L2.
• Le ligament arqué médian : arcade tendineuse unissant les deux piliers en regard de T12 ; il limite en avant l'hiatus aortique.
• De chaque côté montent deux faisceaux musculaires : un principal, médial et un accessoire, latéral. Le faisceau principal droit croise le faisceau principal gauche : ils délimitent l'hiatus œsophagien.
• Le ligament arqué médial : arcade tendineuse unissant de chaque côté le corps de L1 à son processus costiforme.

2. La partie costale

• Insertion sur la face interne des côtes 6 à 12 et la partie adjacente des cartilages costaux correspondants.
• Le ligament arqué latéral : tendu du processus costiforme de L1 à l'apex de la 12e côte, au-dessus du muscle carré des lombes.

3. La partie sternale

• Deux faisceaux s'insèrent sur la face postérieure du processus xiphoïde.

4. Le centre tendineux (centre phrénique)

• Aponévrose mince, résistante, d'aspect blanc nacré, en forme de trèfle à 3 folioles.
• Elle est renforcée par une bandelette semi-circulaire supérieure, en arrière du foramen de la veine cave inférieure, et une bandelette semi-circulaire inférieure, en avant de ce foramen.

C. Les orifices du diaphragme

• L'anneau musculaire de l'orifice œsophagien joue le rôle de sphincter externe, essentiel à la continence œsophagienne.

D. Vaisseaux et nerfs du diaphragme

• Artères : artère diaphragmatique supérieure et artère diaphragmatique inférieure, branches de l'aorte thoracique ; artère thoracique interne ; 5 dernières artères intercostales.
• Veines : elles se jettent dans la veine azygos ou dans la veine subclavière par l'intermédiaire des veines intercostales.
• Nerfs : les nerfs phréniques, moteurs, issus du plexus cervical profond, se divisent en 3 branches — antérieure, latérale et postérieure ; le dernier nerf intercostal y participe également.
• Lymphatiques : ils drainent vers les réseaux lymphatiques du thorax et de l'abdomen.

E. Rôle du diaphragme

• C'est le principal muscle inspirateur.
• Sa contraction, en rectifiant les coupoles, augmente le diamètre vertical du thorax.
• Il agit en synergie avec la pression abdominale : en refoulant devant lui les viscères abdominaux, il favorise la circulation du sang dans le foie et la rate.

Conclusion

Les parois thoraciques réalisent une enceinte à la fois protectrice et mobile. Leur organisation obéit à une logique constante : des plans musculaires superposés, dont l'orientation des fibres détermine la fonction — les muscles obliques en bas et en avant élèvent les côtes et sont inspirateurs (intercostal externe), ceux orientés en bas et en arrière les abaissent et sont expirateurs (intercostaux interne et intime). Le paquet vasculo-nerveux intercostal, logé dans la gouttière costale selon la séquence veine-artère-nerf, constitue le repère de tous les abords de la paroi.

Le diaphragme en est la pièce maîtresse : principal muscle inspirateur, il est aussi la frontière anatomique entre thorax et abdomen, percée de trois orifices dont la connaissance précise du niveau vertébral (T8-T9 pour la veine cave inférieure, T10 pour l'œsophage, T12 pour l'aorte) est constamment demandée. Ces parois délimitent la cavité que les chapitres suivants viendront explorer : le sein, appendu à la paroi antérieure, puis l'appareil respiratoire et le cœur.