L'épaule

Introduction

L'épaule est le segment proximal du membre supérieur, celui qui l'attache au tronc. Ce rattachement est essentiellement musculaire : une seule articulation osseuse, la sterno-claviculaire, relie le membre supérieur au squelette axial. L'épaule dispose donc d'une mobilité considérable par rapport au corps.

L'articulation de l'épaule proprement dite, l'articulation gléno-humérale (scapulo-humérale), se meut autour de 3 axes : flexion/extension, adduction/abduction et rotation médiale/latérale. Cette liberté extrême a une contrepartie : la stabilité y est presque exclusivement active, assurée par les muscles de la coiffe des rotateurs et par le tendon du long chef du biceps. C'est ce qui explique que l'épaule soit l'articulation la plus fréquemment luxée de l'organisme et que la rupture de coiffe soit une pathologie de consultation quotidienne.

Nous étudierons successivement les articulations de l'épaule, la région antérieure, la région postérieure, puis le creux axillaire, carrefour vasculo-nerveux par lequel transitent tous les éléments destinés au membre supérieur.

I. Les articulations de l'épaule

L'épaule comporte 3 articulations :

A. L'articulation sterno-claviculaire

• Elle permet les mouvements de la clavicule, principalement dans les plans antéro-postérieur et vertical.
• C'est la seule articulation osseuse entre le membre supérieur et le squelette axial.

B. L'articulation acromio-claviculaire

• Elle permet également des mouvements dans les plans antéro-postérieur et vertical.

C. L'articulation gléno-humérale (scapulo-humérale)

C'est l'articulation principale de l'épaule et l'articulation proximale du bras. C'est une énarthrose typique, formée par l'union de la cavité glénoïdale de la scapula et de la tête humérale : articulation mobile et multiaxiale, à grande liberté de mouvement.

1. Les surfaces articulaires

• La tête humérale : saillie de l'extrémité supéro-médiale de l'os, représentant le tiers d'une sphère recouverte de cartilage ; elle regarde en haut, en dedans et en arrière.
• La cavité glénoïdale : ovale et quasi plane, elle regarde en haut, en avant et en dehors. Au-dessus et au-dessous d'elle siègent les tubercules supra- et infra-glénoïdaux.
• Le bourrelet glénoïdal (labrum) : fibrocartilage inséré sur le pourtour de la cavité glénoïdale ; il augmente la congruence articulaire — indispensable, puisque les surfaces sont très inégales.

2. Les moyens d'union passifs

• La capsule articulaire : mince et lâche en bas, ce qui autorise un ample mouvement d'abduction ; elle est renforcée par des ligaments.
• Le ligament coraco-huméral : c'est le ligament le plus résistant de l'épaule. Il comporte 2 faisceaux, nés tous deux du processus coracoïde : le faisceau supérieur se termine sur le tubercule majeur, le faisceau inférieur sur le tubercule mineur.
• Les ligaments gléno-huméraux : au nombre de 3, ils forment un « Z » à la face antérieure de la capsule.
  • Supérieur (LGHS) : du pourtour supérieur de la cavité glénoïdale et du bourrelet, à la tête humérale au-dessus du tubercule mineur.
  • Moyen (LGHM) : du bord antérieur du pourtour glénoïdal au tubercule mineur, en dedans de l'insertion du subscapulaire.
  • Inférieur (LGHI) : du bord antérieur du pourtour glénoïdal à la partie antéro-interne du col chirurgical de l'humérus.

3. Les moyens d'union actifs

Ce sont les tendons des muscles péri-articulaires — l'essentiel de la stabilité de l'épaule :

• En avant : le muscle subscapulaire et le tendon du long chef du biceps brachial, qui empêchent la luxation vers l'avant.
• En arrière : le tendon du triceps brachial.
• En dehors : le muscle deltoïde.
• En haut : les tendons de la coiffe des rotateurs — supra-épineux, infra-épineux et petit rond.

4. Les mouvements

• Position de repos de l'articulation : en flexion, rotation interne et abduction.
• Le tendon du long biceps est intra-articulaire mais extra-synovial : il est contenu dans une gaine de la capsule.

II. La région antérieure de l'épaule

A. Limites

• Supérieure : ligne horizontale passant par le bord antérieur de la clavicule.
• Inférieure : ligne horizontale passant par le bord inférieur du muscle grand pectoral.
• Médiale : ligne verticale sternale moyenne.
• Latérale : ligne joignant l'acromion à l'épicondyle huméral latéral.

B. Le plan sous-cutané

• Le sillon delto-pectoral, entre deltoïde et grand pectoral, contient l'artère acromiale et la veine céphalique, qui s'y jette dans la veine subclavière.
• Nerfs superficiels : branches du plexus cervical — nerfs supra-claviculaires et supra-acromiaux.
• Aponévrose superficielle.

C. Les plans musculaires

III. La région postérieure de l'épaule

A. Limites

• Supérieure : ligne joignant C7 à l'acromion.
• Inférieure : ligne horizontale passant par T7.
• Médiale : ligne joignant les processus épineux de C7 à T7.
• Latérale : ligne joignant l'acromion à l'épicondyle.

B. Le plan sous-cutané

• Rameaux du nerf supra-scapulaire, rameaux du nerf axillaire et rameaux dorsaux des nerfs intercostaux.

C. Les plans musculaires

1. Le plan superficiel

• Le muscle trapèze : couvre la partie supérieure du thorax. Origine : processus épineux jusqu'à T12. Terminaison : scapula. Action : élévateur de l'épaule ; rapproche la scapula de la colonne vertébrale.
• Le muscle deltoïde (voir région antérieure) : le plus important abducteur du bras.

2. Le plan moyen

3. Le plan profond

• La coiffe des rotateurs est formée par les tendons des muscles supra-épineux, infra-épineux et petit rond (en arrière et en haut) et du subscapulaire (en avant) : c'est le principal stabilisateur actif de l'épaule.
  • Moyen mnémotechnique : les trois muscles qui se terminent sur le tubercule MAJEUR (supra-épineux, infra-épineux, petit rond) sont rotateurs LATÉRAUX ; le seul qui se termine sur le tubercule MINEUR (subscapulaire) est rotateur MÉDIAL.

IV. Le creux axillaire

Le creux axillaire est l'espace de transition entre le tronc et le membre supérieur. Il a la forme d'une pyramide quadrangulaire : 4 parois, un sommet et une base.

A. Le contenant

• Paroi antérieure : plan sous-cutané (sillon delto-pectoral, nerfs sensitifs, aponévrose superficielle) ; plan superficiel — muscles grand pectoral et deltoïde ; plan profond — muscles petit pectoral et subclavier, et aponévrose moyenne.
• Paroi médiale (thoracique) : partie latérale de la cage thoracique — les 5 premières côtes — et le muscle dentelé antérieur.
• Paroi postérieure : muscle subscapulaire et longue portion du muscle triceps.
• Paroi latérale : extrémité supérieure de l'humérus, muscle coraco-brachial et courte portion du biceps.
• Sommet : le processus coracoïde ; il est limité en avant par la clavicule et le muscle subclavier, en dedans par la 1re côte et le dentelé antérieur, en arrière et en dehors par la scapula et le supra-épineux.
• Base : aponévrose superficielle et aponévrose clavi-pectoro-axillaire (aponévrose moyenne).

B. Le contenu : l'artère axillaire

• Origine : l'artère subclavière. Branche terminale : l'artère brachiale (humérale).
• Branches collatérales — 6 : artère thoracique supérieure ; artère thoraco-acromiale (branches acromiale et thoracique) ; artère thoracique latérale ; artère subscapulaire ; artères circonflexes humérales antérieure et postérieure.

C. Le contenu : la veine axillaire

• Elle est formée par la réunion de la veine humérale (brachiale) et de la veine basilique, et se poursuit par la veine subclavière.

D. Le contenu : le plexus brachial

• Racines antérieures : C5, C6, C7, C8 et T1.
• Troncs : supérieur (C5-C6), moyen (C7), inférieur (C8-T1).
• Faisceaux : latéral (branches antérieures des troncs supérieur et moyen) ; médial (branche antérieure du tronc inférieur) ; postérieur (branches postérieures des 3 troncs).

• Le nerf médian naît de DEUX racines, l'une du faisceau latéral, l'autre du faisceau médial, qui encadrent l'artère axillaire — disposition en « M » caractéristique.

Conclusion

L'épaule est le prototype de l'articulation sacrifiant la stabilité à la mobilité. Une cavité glénoïdale plane et une tête humérale sphérique ne se correspondent que grâce au bourrelet glénoïdal ; une capsule mince et lâche en bas autorise l'abduction ; et la contention est confiée aux tendons de la coiffe des rotateurs. Retenir la règle des insertions — tubercule majeur pour les trois rotateurs latéraux, tubercule mineur pour le subscapulaire, rotateur médial — suffit à reconstituer la physiologie de la région.

Le creux axillaire, pyramide quadrangulaire limitée par les muscles de l'épaule et la paroi thoracique, est le passage obligé de tous les éléments vasculo-nerveux du membre supérieur : l'artère axillaire et ses six collatérales, la veine axillaire et le plexus brachial, dont les trois faisceaux donnent naissance aux cinq grands nerfs du membre. Ces éléments seront suivis dans les chapitres suivants, du bras à la main.