Le poignet et la main

Introduction

La main est le segment le plus distal du membre supérieur et l'aboutissement de toute son organisation : rappelons que la fonction essentielle du membre supérieur est de positionner la main dans l'espace. La main, elle, assure la préhension et constitue en outre un organe sensoriel de premier plan.

Le poignet est une zone de transition, au même titre que la région axillaire et le pli du coude. Tous les tendons, vaisseaux et nerfs de l'avant-bras y convergent dans un espace étroit, contenus en avant par un ligament très épais, le ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC) — d'où le canal carpien et la pathologie compressive qui en découle.

Nous étudierons successivement la région antérieure du poignet et la paume de la main — plan sous-cutané, plan de l'arcade palmaire superficielle, plan de l'arcade palmaire profonde, éminences thénar et hypothénar — puis la région dorsale du poignet et de la main, avec la tabatière anatomique.

I. La région antérieure du poignet et la paume de la main

A. Le plan sous-cutané

• Éléments nerveux au niveau du poignet : le nerf musculo-cutané (nerf cutané latéral de l'avant-bras) et le nerf cutané médial de l'avant-bras.
• Éléments nerveux au niveau de la main : le nerf médian et le nerf ulnaire.
• Le ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC) : très épais, il ferme en avant la gouttière carpienne et transforme celle-ci en canal carpien.
• Les aponévroses palmaires :
  • L'aponévrose palmaire superficielle, comprise entre le LAAC et la racine des doigts ; elle comporte 3 parties : moyenne, latérale et médiale.
  • L'aponévrose palmaire profonde.

B. Le plan de l'arcade artérielle palmaire superficielle

Ce plan contient l'arcade artérielle palmaire superficielle, le nerf médian, le nerf ulnaire et les tendons fléchisseurs.

1. L'arcade palmaire superficielle

• Constitution : artère ULNAIRE + artère radio-palmaire (rameau palmaire superficiel de la radiale).
• Elle donne les artères interdigitales (digitales palmaires communes), qui se divisent en artères digitales palmaires propres.

2. Le nerf médian

• Il innerve les 3 doigts et demi LATÉRAUX (pouce, index, médius et moitié latérale de l'annulaire).
• Sous le LAAC, il donne :
  • Un rameau thénarien (rameau récurrent, moteur), destiné aux muscles de l'éminence thénar.
  • 4 rameaux sensitifs, les nerfs digitaux palmaires.

3. Le nerf ulnaire

• Il innerve le doigt et demi MÉDIAL (petit doigt et moitié médiale de l'annulaire).
• Il chemine en dedans de l'artère ulnaire et s'anastomose avec le nerf médian.

4. Les tendons

• Le tendon perforé : celui du muscle fléchisseur superficiel des doigts, qui se termine sur P2.
• Le tendon perforant : celui du muscle fléchisseur profond des doigts, qui traverse le précédent et se termine sur P3.

C. Le plan de l'arcade palmaire profonde

Ce plan est situé derrière les tendons des muscles fléchisseurs des doigts et devant les muscles interosseux. Il contient l'arcade artérielle palmaire profonde, la branche profonde du nerf ulnaire, les muscles lombricaux et les muscles interosseux palmaires.

1. L'arcade palmaire profonde

• Constitution : artère RADIALE + artère cubito-palmaire (rameau palmaire profond de l'ulnaire).
• Elle donne les artères interosseuses palmaires et s'anastomose avec l'arcade palmaire superficielle — d'où la double vascularisation de la main, garantie de sécurité.
  • À retenir : l'arcade SUPERFICIELLE est surtout ULNAIRE, l'arcade PROFONDE est surtout RADIALE.

2. La branche profonde du nerf ulnaire

• Elle est motrice et accompagne l'artère cubito-palmaire.
• Elle est destinée aux muscles de la région hypothénar, aux muscles interosseux palmaires et aux muscles interosseux dorsaux.

3. Les muscles lombricaux

• Ils sont au nombre de 4.
• Insertion : sur la face latérale de chaque tendon du fléchisseur profond.
• Fonction : FLEXION de l'articulation métacarpo-phalangienne et EXTENSION des articulations interphalangiennes.

4. Les muscles interosseux palmaires

• Ils sont au nombre de 4, placés dans les 4 espaces interosseux.

D. Les éminences thénar et hypothénar

• Les muscles thénariens sont innervés par le rameau thénarien du nerf médian — d'où l'amyotrophie de l'éminence thénar dans les compressions évoluées du médian. Les muscles hypothénariens sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire.

II. La région dorsale du poignet et de la main

A. Le plan sous-cutané

1. Les veines superficielles

• Elles forment une arcade dorsale constituée par la veine céphalique du pouce, qui donne la veine céphalique, et la veine salvatelle du 5e doigt, qui donne la veine basilique.

2. Les nerfs superficiels au niveau du poignet

• En latéral : le nerf musculo-cutané et le nerf radial. En médial : le nerf cutané médial de l'avant-bras et le nerf ulnaire.

3. Les nerfs superficiels au niveau de la main

• Le rameau cutané dorsal du nerf ulnaire : 1 doigt et demi médial. Il donne le nerf collatéral dorsal médial du 5e doigt et les nerfs digitaux dorsaux des 4e et 3e espaces.
• La branche antérieure sensitive du nerf radial : 3 doigts et demi latéraux. Elle donne le nerf collatéral dorsal latéral du pouce et les nerfs digitaux dorsaux des 1er et 2e espaces.
• Le nerf médian innerve la face dorsale de l'index et du médius à partir de la 2e phalange, ainsi que la moitié latérale de la 2e phalange de l'annulaire — donc la pulpe et le lit unguéal, territoire fonctionnellement capital.

B. Le plan profond

• Le ligament annulaire dorsal du carpe (rétinaculum des extenseurs).
• Les tendons des muscles extenseurs du poignet et de la main, au nombre de 9 : extenseur ulnaire du carpe, extenseur du 5e doigt, extenseur des doigts, extenseur de l'index, long extenseur du pouce, court extenseur du pouce, long abducteur du pouce, long extenseur radial du carpe, court extenseur radial du carpe.
• Les muscles interosseux dorsaux de la main.
• Vaisseaux profonds : l'artère radiale donne l'artère dorsale du carpe, l'artère ulnaire donne l'artère cubito-dorsale ; leur réunion forme l'arcade artérielle dorsale du carpe, d'où naissent les artères interosseuses des 2e, 3e et 4e espaces.

C. La tabatière anatomique

C'est une dépression triangulaire située à la face postéro-latérale du poignet et du 1er métacarpien, visible lors de l'extension et de l'abduction du pouce.

• Contenant — bord latéral : tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.
• Contenant — bord médial : tendon du long extenseur du pouce.
• Contenant — plancher : le TRAPÈZE et le SCAPHOÏDE.
• Contenu — tendons : long extenseur radial du carpe et court extenseur radial du carpe.
• Contenu — artère : l'ARTÈRE RADIALE, qui y chemine avant de gagner la face dorsale du carpe ; elle y donne l'artère collatérale dorsale latérale du pouce et l'artère interosseuse du 1er espace.
• Contenu — nerf : la partie terminale de la branche antérieure du nerf radial.

III. Récapitulatif des vaisseaux et des nerfs du membre supérieur

A. Les artères

B. Les veines

• Veines superficielles : des réseaux palmaire et dorsal naissent les veines antébrachiales, puis la veine céphalique (latérale) et la veine basilique (médiale), reliées au pli du coude par les veines médianes céphalique et basilique.
• Veines profondes : arcade veineuse palmaire profonde → veines ulnaire et radiale → veines brachiales latérale et médiale → veine axillaire. Règle : 2 veines pour 1 artère.

C. Les nerfs — synthèse

Conclusion

Le poignet et la main réalisent l'aboutissement fonctionnel du membre supérieur. La paume s'organise en plans superposés : un plan sous-cutané dominé par le ligament annulaire antérieur du carpe et l'aponévrose palmaire, un plan de l'arcade palmaire superficielle — surtout ulnaire — avec les nerfs médian et ulnaire et les tendons perforé et perforant, et un plan de l'arcade palmaire profonde — surtout radiale — avec la branche profonde du nerf ulnaire, les lombricaux et les interosseux. La double arcade anastomotique assure à la main une vascularisation de sécurité.

La règle d'innervation sensitive est à retenir sans hésitation : 3 doigts et demi latéraux pour le médian en palmaire et pour le radial en dorsal, 1 doigt et demi médial pour l'ulnaire. Elle permet à elle seule de localiser une lésion nerveuse à l'examen clinique. Enfin, la tabatière anatomique, avec le scaphoïde à son plancher et l'artère radiale en son contenu, est l'un des repères cliniques les plus utiles de tout le membre supérieur. Ce chapitre clôt l'étude du membre supérieur.