Obésités, dyslipidémies et troubles du métabolisme phosphocalcique

Introduction

Ce chapitre regroupe trois grands désordres métaboliques : l'obésité et les dyslipidémies, facteurs de risque cardiovasculaire majeurs et évitables, et les troubles du métabolisme phosphocalcique, dont les formes sévères — hypercalcémie et hypocalcémie aiguës — constituent de véritables urgences médicales. L'intérêt pratique de ce chapitre est de fournir les outils de dépistage systématique (IMC, tour de taille, bilan lipidique, calcémie) et de reconnaître les formes graves nécessitant une prise en charge urgente, en particulier la crise de tétanie et l'hypercalcémie sévère. Nous étudierons successivement l'obésité, les dyslipidémies, l'hypercalcémie, puis l'hypocalcémie.

I. Obésité

A. Définition et classification

• Excès de poids et de masse grasse retentissant sur la santé. IMC ≥ 30 kg/m² : classe I (30-34,9), classe II sévère (35-39,9), classe III morbide (≥ 40).
• Phénotypes : androïde (tissu sous-cutané tronc/abdomen), viscérale (cavité abdominale), gynoïde (glutéo-fémorale).

B. Bilan

• Obésités secondaires à rechercher devant un signe d'appel : hypothyroïdie, hypercorticisme, syndrome des ovaires polykystiques, tumeur hypophysaire.
• Syndrome métabolique (IDF) : 3 critères parmi 5 — tour de taille > 94 cm (H)/80 cm (F), glycémie > 1 g/l, TA > 130/85, TG > 1,5 g/l, HDL bas.

C. Complications

• Cardiovasculaires, métaboliques (DT2, dyslipidémie, goutte), respiratoires (SAOS), ostéoarticulaires (gonarthrose), digestives (stéatose, lithiase biliaire), rénales, cancers, psychosociales. L'obésité massive double le risque de mortalité totale.

D. Traitement

• Objectif réaliste : perte de poids de 5-15 %. Mesures hygiéno-diététiques (pierre angulaire), activité physique progressive (3-5×/sem), diététique personnalisée (1200-2500 kcal/j).
• Médicamenteux : orlistat (inhibiteur des lipases). Chirurgical : en 2e intention, décision collégiale avec l'endocrinologue (techniques restrictives, malabsorptives ou mixtes).

II. Dyslipidémies

A. Classification (De Gennes)

• Hypercholestérolémie pure (LDL élevé), hyperlipidémie mixte (LDL + TG élevés), hypertriglycéridémie (TG élevés).

B. Diagnostic

• Bilan lipidique complet (à jeun non obligatoire) : cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé (formule de Friedwald, valable si TG < 4 g/l).
• Causes secondaires : hypothyroïdie, obésité, alcool, diabète, insuffisance rénale, iatrogène (œstroprogestatifs, corticoïdes, rétinoïdes).

C. Dépistage

• Indiqué chez l'adulte à risque cardiovasculaire (homme > 40 ans, femme ménopausée > 50 ans, antécédents familiaux, tabagisme, HTA, diabète). CT ou TG > 10 g/l : risque de pancréatite, hospitalisation indispensable.

D. Traitement

• Intervention diététique de type méditerranéenne, activité physique. Statines en 1ère intention (hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie pures). Fibrates en 2e intention si haut risque cardiovasculaire.
• Surveillance : transaminases à 1-3 mois puis annuelle ; CPK uniquement si symptômes musculaires (risque de rhabdomyolyse sous statines/fibrates).

III. Hypercalcémie

A. Généralités

• Urgence médicale engageant le pronostic vital en quelques heures. Calcémie totale > 105 mg/l (2,63 mmol/l). Toujours calculer la calcémie corrigée par l'albuminémie.

B. Forme sévère (> 140 mg/l)

• Tableau associant coma, douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, déshydratation, collapsus cardiovasculaire. Le traitement doit débuter avant la recherche étiologique.

C. Étiologies

• Deux grandes causes : hyperparathyroïdie primitive et affections malignes (métastases osseuses, myélome). Hyperparathyroïdie primaire : 3e endocrinopathie par fréquence, adénome parathyroïdien unique dans 85 % des cas ; radiologie : aspect « poivre et sel » de la voûte crânienne.

D. Traitement

• Réhydratation IV (3-6 l/24h de sérum salé isotonique), diurétiques de l'anse après réhydratation, biphosphonates IV (blocage de la résorption osseuse). Chirurgie en cas d'hyperparathyroïdie confirmée.

IV. Hypocalcémie

A. Définition

• Calcémie < 2,20 mmol/l (88 mg/l), ou calcium ionisé < 1,16 mmol/l. Peut mettre en jeu le pronostic vital.

B. Clinique — la tétanie

• Manifestation aiguë principale, présente chez plus de 90 % des patients hypocalcémiques : paresthésies péribuccales, crampes des membres inférieurs, spasme carpopédal (« main d'accoucheur »), laryngospasme possible.
• Signe de Chvostek : contraction péribuccale à la percussion du nerf facial (peu spécifique). Signe de Trousseau : main d'accoucheur après compression du bras au brassard (plus spécifique).
• Autres manifestations chroniques : cataracte (28 % des cas), calcifications des noyaux gris centraux (syndrome de Fahr), troubles cutanéo-phanériens.

C. Étiologies

• Hypoparathyroïdie : iatrogène (chirurgie cervicale +++), auto-immune. Extra-parathyroïdienne : carence en vitamine D, insuffisance rénale, malabsorption.

D. Traitement

• Supplémentation calcique orale (carbonate de calcium) ; voie veineuse lente (gluconate de calcium 10 %) en urgence si tétanie sévère ou laryngospasme.

Conclusion

Obésité, dyslipidémies et troubles phosphocalciques partagent une exigence commune : un dépistage systématique chez les sujets à risque, permettant d'intervenir avant la survenue de complications graves. Pour l'obésité et les dyslipidémies, la prise en charge repose avant tout sur les mesures hygiéno-diététiques, le traitement médicamenteux n'intervenant qu'en complément. À l'inverse, l'hypercalcémie sévère et la crise de tétanie hypocalcémique sont de véritables urgences dont la reconnaissance clinique immédiate — et le traitement symptomatique sans attendre le bilan étiologique complet — conditionnent le pronostic vital. Ce chapitre clôt le programme d'endocrinologie et de dermatologie de cette matière.