Le système digestif

Introduction : le péritoine

Le péritoine est une séreuse dérivant de l'épithélium de la cavité cœlomique : le feuillet pariétal tapisse les parois de l'abdomen, le feuillet viscéral est appliqué sur les viscères. La cavité péritonéale, presque virtuelle, permet le glissement des viscères pendant la digestion et la respiration. Une quantité anormale ou un type particulier de liquide y définit l'hémopéritoine (saignement d'un viscère plein) ou la péritonite (infection).

• Méso : formation péritonéale réunissant un organe à la paroi digestive, véhiculant sa vascularisation (ex. mésogastre, mésentère). Ligaments péritonéaux : réunissent les organes abdominaux entre eux ou à la paroi. Épiploons : réunissent 2 organes entre eux via un pédicule vasculaire important (grand épiploon gastro-colique, petit épiploon gastro-hépatique).

I. L'œsophage

• Segment digestif reliant le pharynx à l'estomac, conduit musculo-membraneux facile à explorer (radiographie, endoscopie). Il suit la courbure de la colonne vertébrale et comporte 3 rétrécissements : supérieur (bouche œsophagienne, cartilage cricoïde), moyen (aortique) et inférieur (diaphragmatique).

• Structure de la paroi : muqueuse (épithélium pavimenteux stratifié, plis longitudinaux), musculeuse (2 couches : longitudinale externe, circulaire interne), séreuse conjonctive.

• Rapports : en cervical, la trachée et le nerf récurrent gauche en avant, le paquet vasculo-nerveux du cou latéralement ; en thoracique, la trachée et le péricarde en avant, l'aorte thoracique descendante et le canal thoracique en arrière, la crosse de l'azygos à droite ; en abdominal, le péritoine et la face postérieure du foie en avant, le pilier gauche du diaphragme en arrière.
• Vascularisation : artères d'origine cervicale (thyroïdienne inférieure), thoracique (bronchiques, intercostales, aorte) et abdominale (coronaire stomachique, diaphragmatique inférieure gauche). Drainage veineux vers la veine cave supérieure en haut, vers la veine porte en bas — site d'anastomose porto-cave.

II. L'estomac

Interposé entre l'œsophage et le duodénum, énorme glande digestive en forme de poche occupant la loge sous-phrénique gauche et l'épigastre, entre le foie, la rate, le diaphragme et le côlon transverse. Orifice supérieur : le cardia (D10) ; orifice inférieur : le pylore (à droite de L1). Chez le sujet couché : hauteur 25-30 cm, capacité 700-2000 mL.

• 4 parties : fond (grosse tubérosité), corps, petite tubérosité, antre. 2 ouvertures : cardia (angle de His avec la grande courbure) et pylore (sphincter pylorique vers le duodénum). 2 bords : petite courbure (cardia-pylore) et grande courbure (avec le fundus). 2 faces : antéro-supérieure et postéro-inférieure.

• Structure : séreuse péritonéale (ligament gastro-phrénique, épiploons gastro-hépatique/gastro-splénique/gastro-colique) ; musculeuse en 3 couches (longitudinale externe, circulaire moyenne formant le sphincter pylorique, oblique interne) ; sous-muqueuse glandulaire ; muqueuse à plis gastriques sécrétant du mucus protecteur.
• Rapports : face antérieure en rapport avec le lobe gauche du foie, le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique gauche et la paroi abdominale ; face postérieure avec l'arrière-cavité des épiploons (bourse omentale), le rein et la surrénale gauches, le corps et la queue du pancréas.
• Vascularisation artérielle : artère coronaire stomachique (gastrique gauche), artère hépatique (via la gastro-épiploïque droite), artère splénique (via la gastro-épiploïque gauche et les vaisseaux courts).

III. L'intestin grêle

Relie l'estomac (pylore) au gros intestin (valvule iléo-cæcale), sur environ 5 mètres : un premier segment fixe, le duodénum, suivi du jéjuno-iléon, mobile.

A. Le duodénum

• Premier segment, fixé à la paroi abdominale postérieure, encerclant la tête du pancréas « à la manière d'un pneu sur une jante », recevant les canaux hépatique, biliaire et pancréatiques.
• 4 portions (D1 : bulbe duodénal ; D2 : reçoit le canal cholédoque et les canaux pancréatiques ; D3 ; D4) séparées par des angles (hépatique, inférieur droit, inférieur gauche, duodéno-jéjunal, marqué par le muscle de Treitz).
• Le canal de Wirsung (conduit pancréatique principal) rejoint le canal cholédoque au niveau de l'ampoule de Vater (papille duodénale majeure) ; le canal de Santorini (accessoire) s'abouche à la papille duodénale mineure.

• Rapports : D1 se projette sur L1 (foie et vésicule biliaire en avant, pancréas/artère hépatique/veine porte/cholédoque en arrière) ; D2 est en rapport, en arrière, avec le rein droit, le pédicule rénal, la VCI, l'artère spermatique et l'uretère droits.
• Vascularisation : artère gastro-duodénale, arcades duodéno-pancréatiques (antéro-inférieure, postéro-inférieure), artère pancréatique dorsale (issue de l'artère splénique).

B. Le jéjuno-iléon

• Comprend un segment proximal, le jéjunum (1/3), et un segment terminal, l'iléon (2/3), déployé sur 5-6 m, relié à la racine du mésentère, de calibre décroissant. Vascularisé par l'artère mésentérique supérieure (12 à 15 artères intestinales, arcades vasculaires successives, vaisseaux droits terminaux) ; retour veineux par la veine mésentérique supérieure.

IV. Le gros intestin (côlon)

S'étend de la valvule iléo-cæcale à l'anus, sur environ 1,50 m au total, débutant en fosse iliaque droite.

• Configuration extérieure : bandelettes longitudinales ou ténias (antérieure, postéro-médiale, postéro-latérale), bosselures (les ténias étant plus courts que la paroi musculaire), appendices épiploïques (petits corps graisseux péritonisés).
• Vascularisation : territoire de l'artère mésentérique supérieure pour le côlon droit (cæcum, appendice, côlon ascendant, moitié droite du transverse — via les artères colique droite et ilio-colique) ; territoire de l'artère mésentérique inférieure pour le côlon gauche (tiers gauche du transverse, descendant, ilio-pelvien — via l'artère colique gauche et le tronc des sigmoïdes). L'arcade de Riolan anastomose les deux territoires.

V. Le foie

Occupe l'hypocondre droit et une partie de l'épigastre et de l'hypocondre gauche. Dimensions chez l'adulte : longueur 28 cm, largeur 17 cm, épaisseur 8 cm. Organe rouge-brun, de forme ovoïde, de consistance ferme et friable.

• 3 bords : antérieur (fin, échancré par les encoches cystique à droite et ombilicale à gauche), postéro-inférieur (mousse, croise le lobe caudé) et postéro-supérieur (mousse, suit le ligament coronaire).
• 3 faces : supérieure (convexe, divisée en lobes droit et gauche par le ligament falciforme) ; postérieure (parcourue par le sillon de la VCI à droite et le sillon du canal d'Arantius à gauche) ; inférieure (2 sillons antéro-postérieurs et un sillon transverse contenant le hile hépatique, délimitant 4 lobes : gauche, droit, carré en avant, caudé en arrière).

Le pédicule hépatique

• Le foie reçoit deux types de vaisseaux — la veine porte et l'artère hépatique — et évacue son sang par les veines sus-hépatiques vers la VCI.
• Veine porte : se forme derrière D1, recevant la veine mésentérique supérieure, la veine splénique (elle-même recevant la mésentérique inférieure), la veine coronaire stomachique, la veine pylorique et la veine cystique. Elle se divise au hile en 2 branches (droite, gauche).
• Artère hépatique, branche terminale droite du tronc cœliaque : l'artère hépatique commune (jusqu'à l'artère gastro-duodénale) puis l'artère hépatique propre (en aval).
• Voies biliaires extra-hépatiques : une voie principale et une voie accessoire, se rejoignant par la confluence des canaux cystique et hépatique commun pour former le canal cholédoque.

Conclusion

Le tube digestif abdominal, de l'œsophage au côlon, s'organise autour d'un axe fixe (duodénum, côlons ascendant et descendant) et de segments mobiles (estomac, jéjuno-iléon, côlon transverse et sigmoïde), suspendus par les mésos et les épiploons qui véhiculent leur vascularisation. Le foie, glande annexe majeure, reçoit un double apport vasculaire (porte et artériel) et draine la bile par les voies biliaires extra-hépatiques vers le duodénum.

Cette architecture vasculaire et péritonéale complexe conditionne la sémiologie et la chirurgie digestive ; elle complète, avec les chapitres précédents, la description de l'ensemble du contenu abdomino-pelvien étudié en anatomie de deuxième année.