Autres systèmes de groupes sanguins et transfusion

Introduction

Au-delà des systèmes ABO et Rh, une trentaine d'autres systèmes de groupes sanguins sont décrits. On ne retient sur le plan transfusionnel que les antigènes immunogènes, susceptibles d'induire un allo-anticorps après grossesse ou transfusion, potentiellement dangereux en cas de conflit ultérieur. Chaque système possède une dénomination internationale (code en lettres, ex. FY pour Duffy, avec numérotation des antigènes : FY1, FY2...).

I. Les systèmes majeurs autres qu'ABO et Rh

1. Système Lewis

• Antigènes solubles, produits par les tissus, présents dans les liquides organiques (salive, plasma) puis adsorbés secondairement sur le globule rouge (sous contrôle des gènes H, Se, Le). Anticorps naturels irréguliers (IgM), sans signification transfusionnelle (ne traversent pas le placenta, pas de maladie hémolytique du nouveau-né).

2. Système P

• Système similaire à l'ABO, comportant 2 phénotypes principaux : P1 (spécificités P1 et P, 75 % des sujets) et P2 (spécificité P seule, 25 %).

3. Système MNSs

• 49 antigènes dont 4 majeurs : M/N (portés par la glycophorine A) et S/s (portés par la glycophorine B). Anti-M/anti-N : IgM le plus souvent, sans signification clinique (rarement IgG, pouvant causer une MHNN rare). Anti-S/anti-s : IgG, toujours immuns.

4. Système Kell

• 36 antigènes portés par la glycoprotéine KELL, gènes sur le chromosome 7. 2 antigènes majeurs : K (< 9 % de la population) et k (> 90 %). L'antigène K est le 2ᵉ antigène le plus immunogène après le D. Anticorps : IgG détectés par test de Coombs indirect, apparaissant après un premier contact (transfusion, grossesse) ; l'anti-K est le plus fréquent.

5. Système Kidd

• 2 antigènes antithétiques Jka et Jkb, bien développés dès la naissance, impliqués dans le transport de l'urée. Anticorps qualifiés de « labiles, perfides, dangereux » : IgG cliniquement importants, détruits par la conservation (dépendants du complément), difficiles à détecter (titre faible), responsables de réactions transfusionnelles retardées et de maladie hémolytique du nouveau-né.

6. Système Duffy

• 2 antigènes Fya et Fyb (gènes sur le chromosome 1), bien développés à la naissance. Anticorps cliniquement importants (IgG, détectés en Coombs indirect), responsables de réactions transfusionnelles parfois retardées et de MHNN modérée à sévère ; l'anti-Fya est fréquent chez les sujets de race blanche.

7. Autres systèmes

• D'intérêt transfusionnel plus restreint : Lutheran, Bg, Diego, Xg, Gerbich, LW, Cartwright, Dombrock, Colton, Scianna — leur étude relève de laboratoires spécialisés.

8. Groupes granulocytaires et plaquettaires

• Les neutrophiles portent des antigènes P, I, HLA classe I et des antigènes spécifiques (NA), responsables d'incidents transfusionnels et de rejet de greffon. Les plaquettes expriment HLA classe I, ABH, et des antigènes spécifiques (HPA, les plus fréquents), responsables de purpura post-transfusionnel et de thrombopénie néonatale.

II. Techniques d'immunohématologie

La réaction antigène-anticorps fonde la détermination des groupes sanguins, via des réactions d'agglutination des hématies.

• Anticorps agglutinants (IgM surtout) : produisent une agglutination directe en milieu salin. Anticorps non agglutinants : nécessitent un artifice technique (macromolécules facilitatrices, hydrolyse enzymatique par protéases, ou test à l'antiglobuline).
• Facteurs expérimentaux : température (agglutination plus rapide à 37 °C), pH optimal entre 6 et 8, force ionique du milieu.

Groupage ABO

• 2 épreuves d'agglutination active directe réalisées simultanément : Beth-Vincent (hématies du sujet + sérums-tests connus → identification des antigènes) et Simonin (hématies-tests connues + sérum du sujet → identification des anticorps). Règles obligatoires : 2 déterminations, 2 techniciens, 2 lots de réactifs, 2 prélèvements distincts, concordance stricte des 2 épreuves.
• Techniques : plaque à usage unique, tube à hémolyse, microplaque, ou technique sur gel (les hématies non agglutinées sédimentent au fond du microtube, les hématies agglutinées restent piégées dans le gel selon l'intensité de la réaction).

Groupage Rhésus

• Technique directe unique : hématies du sujet + sérum-test anti-D → agglutination si Rh positif. 2 déterminations sur 2 prélèvements distincts. Le phénotypage étendu recherche également les antigènes C, E, c, e (et Kell), voire Fya/Fyb/Jka/Jkb/S/s en phénotype très étendu. Le diagnostic de D faible repose sur le test de Coombs indirect.

Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)

• Détecte l'existence d'anticorps irréguliers chez un patient (origine : transfusions ou grossesses antérieures, auto-immunisation), dont la méconnaissance expose à une inefficacité transfusionnelle ou un choc post-transfusionnel. 2 étapes : dépistage (3 hématies-tests de groupe O, test indirect à l'antiglobuline) puis, si positif, identification (≥ 10 hématies-tests, complétée par technique enzymatique). Indications : avant toute transfusion, chez les polytransfusés, la femme enceinte/en âge de procréer, les greffés.
• Épreuve directe de compatibilité (cross-match) : test complémentaire à la RAI, opposant le sérum du receveur aux hématies de la poche à transfuser ; absence de réactivité = unité compatible.

III. La chaîne transfusionnelle : du donneur au receveur

L'acte transfusionnel est l'aboutissement d'une chaîne rigoureusement encadrée : donneurs → entretien médical pré-don → prélèvement → préparation et transformation des PSL (produits sanguins labiles) → analyses biologiques → contrôle qualité → stockage → distribution → conseil et acte transfusionnel → traçabilité et hémovigilance.

1. Sélection médicale du donneur

• Information pré-don et auto-exclusion : 1ʳᵉ mesure de prévention de la transmission des agents infectieux (virus, bactéries, parasites, prions), fondée sur l'information, la sensibilisation, le volontariat et le bénévolat. Entretien médical pré-don (acte médical, 2ᵉ axe préventif) : vérifie à la fois l'aptitude du donneur à supporter le prélèvement et l'absence de risque pour le receveur (contre-indications cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses, comportements à risque, séjour en zone d'endémie, etc.).

2. Prélèvement et préparation des PSL

• Collecte de sang total en circuit fermé (poches multiples, anticoagulant CPD, solution de conservation SAG-Mannitol) ou par aphérèse (plaquettes, plasma). Après double centrifugation : séparation en concentré de globules rouges (CGR), concentré plaquettaire (CP), plasma frais congelé (PFC).

3. Transformations des PSL

• Déleucocytation (3ᵉ axe préventif, systématique) : réduit les globules blancs résiduels, prévient la transmission de virus leucotropes (VIH, CMV) — indiquée notamment chez l'enfant, la femme enceinte, l'immunodéprimé. Autres transformations : réduction de volume (unités pédiatriques), déplasmatisation (allergie aux protéines plasmatiques), irradiation (prévention de la réaction du greffon contre l'hôte), cryoconservation (phénotypes rares).

4. Analyses biologiques

• Qualification immunohématologique : groupage ABO-Rh(D) (2 déterminations), phénotype Rh-Kell étendu, dépistage des hémolysines anti-A/anti-B et des anticorps anti-érythrocytaires. Qualification infectieuse : dépistage sérologique obligatoire (VIH, VHC, Ag HBs, ALAT, VDRL-TPHA, et selon contexte CMV/HTLV/EBV/Parvovirus B19), complété par le dépistage génomique viral (DGV) par PCR pour réduire la fenêtre silencieuse.

5. Stockage, contrôle qualité et distribution

• Distribution sur prescription médicale, après vérification du statut immunohématologique du receveur (groupage 2 déterminations, phénotypage Rh-Kell, RAI, épreuve de compatibilité). Chaque PSL distribué est accompagné d'outils d'hémovigilance : fiche de distribution nominative, fiche de traçabilité, carte de groupe (CGR), fiche d'incident transfusionnel.

IV. L'acte transfusionnel et ses incidents

• Contrôle des PSL reçus (règle des « 4 V ») : vérifier les conditions de transport, l'aspect et la péremption du produit, la concordance prescription/produit délivré, et la concordance identité patient = ordonnance = carte = fiche de distribution = PSL. Contrôle ultime au lit du malade obligatoire avant transfusion de CGR.

• Incidents tardifs : transmission d'agents hémo-transmissibles (virus, prions), hémochromatose post-transfusionnelle (au-delà de 20 CGR, ferritine > 1000 µg/L).

Traçabilité et hémovigilance

• Traçabilité : documentation au dossier transfusionnel (infirmier et médecin), retour d'information à l'établissement de transfusion, archivage 40 ans. Hémovigilance : ensemble des procédures de surveillance, de la collecte jusqu'au suivi du receveur, organisées en 3 niveaux (local, régional, national), visant à recueillir, évaluer et prévenir les effets indésirables liés aux PSL.

Conclusion

Au-delà des systèmes ABO et Rh, de nombreux autres systèmes de groupes sanguins (Kell, Kidd, Duffy, MNSs, Lewis, P) peuvent être à l'origine d'allo-immunisations cliniquement significatives, justifiant la réalisation systématique d'une recherche d'agglutinines irrégulières avant toute transfusion. La sécurité transfusionnelle repose sur une chaîne rigoureuse, du recrutement et de la sélection du donneur jusqu'à la traçabilité et l'hémovigilance, en passant par des étapes de qualification biologique et infectieuse strictement encadrées. Ce chapitre clôt l'étude de l'immunohématologie et de la médecine transfusionnelle ; le chapitre suivant aborde l'hémostase, qui prolonge directement la physiologie plaquettaire déjà étudiée.