Pathologie de l'hémostase et de la coagulation

Introduction

L'hémostase est le processus physiologique qui assure l'arrêt d'un saignement en trois temps successifs : l'hémostase primaire (formation du thrombus plaquettaire), la coagulation (consolidation par un réseau de fibrine) et la fibrinolyse (dissolution secondaire du caillot et reperméabilisation du vaisseau).

L'intérêt de ce chapitre est de savoir reconnaître un syndrome hémorragique pathologique, interpréter un bilan d'hémostase de première intention (plaquettes, TQ, TCA) pour orienter vers une anomalie de l'hémostase primaire ou de la coagulation, et connaître les principales pathologies hémorragiques : thrombopénies (dont le purpura thrombopénique immun), maladie de Willebrand, hémophilie et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Nous étudierons successivement la démarche diagnostique générale, les thrombopénies, les autres anomalies de l'hémostase primaire, puis la pathologie de la coagulation.

I. Démarche diagnostique devant une anomalie de l'hémostase

A. Circonstances de découverte et sémiologie

• Syndrome hémorragique pathologique : saignements spontanés ou provoqués par un traumatisme minime, topographie anormale (hémarthrose, hémorragie ombilicale) ou diffuse, caractère récidivant. Un saignement provoqué unique et localisé doit avant tout faire évoquer une lésion locale sous-jacente plutôt qu'un trouble de l'hémostase.
• Autres circonstances : dépistage systématique (bilan pré-opératoire), bilan familial d'une maladie hémorragique connue, ou découverte fortuite (hémopathie, antécédents obstétricaux).
• Interrogatoire et examen clinique : antécédents hémorragiques personnels et familiaux, consanguinité ; recherche de purpura, ecchymoses, hémorragies muqueuses, hémarthroses, hématomes profonds (psoas), et de signes de gravité (anémie, choc, céphalées évoquant une hémorragie cérébro-méningée).
• Orientation clinique par la topographie : hémorragie musculaire/articulaire → hémophilie ou déficit en facteur ; hémorragie cutanéo-muqueuse → maladie de Willebrand ou maladie plaquettaire ; hémorragie lors d'un « challenge » hémostatique (extraction dentaire, chirurgie, accouchement) → toute cause.

B. Bilan d'orientation et purpuras

• Le bilan de première intention comporte 3 tests : numération plaquettaire, temps de Quick (TQ/TP), temps de céphaline activée (TCA). Le temps de saignement (TS) n'est plus recommandé en pratique courante.

Facteurs Anomalie Orientation explorés TCA isolé XII, XI, VIII, IX, X, Déficit en FVIII/FIX/FXI (risque hémorragique) ou anticoagulant circulant lupique allongé V, II, I (risque thrombotique) ; déficit en FXII asymptomatique TQ isolé I, II, V, X, VII Déficit en FVII (rare) ou début d'hypovitaminose K allongé TCA + TQ Facteurs Insuffisance hépatocellulaire, carence en vitamine K avancée, CIVD allongés multiples

• Diagnostic différentiel du purpura : le purpura plaquettaire (pétéchial, ecchymotique, non infiltré, atteinte muqueuse possible, risque hémorragique réel) s'oppose au purpura vasculaire (nodulaire ou infiltré/palpable, pas d'atteinte muqueuse, pas de risque hémorragique — vascularite, fragilité vasculaire, purpura fulminans infectieux).

II. Les thrombopénies

A. Généralités et démarche diagnostique

• Définition : plaquettes < 100-150 G/l. Devant une thrombopénie, 4 démarches menées en parallèle : s'assurer de sa réalité (éliminer une pseudo-thrombopénie par agglutination EDTA-dépendante, en recontrôlant sur tube citraté), évaluer le risque hémorragique immédiat, rechercher le mécanisme, décider de la conduite à tenir en urgence.
• Manifestations cliniques : aucun syndrome hémorragique ne doit être attribué à la thrombopénie si plaquettes > 50 G/l ; signes cutanéo-muqueux (purpura non infiltré, ecchymoses, épistaxis, gingivorragies) en dessous de 20-30 G/l. Les formes graves (bulles hémorragiques buccales, hémorragies viscérales ou rétiniennes) engagent le pronostic fonctionnel ou vital — le fond d'œil, reflet de la circulation cérébrale, est un examen de surveillance clé.

• Facteurs de gravité imposant hospitalisation : intensité du syndrome hémorragique, bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes, profondeur (< 20 G/l), traitement anticoagulant/antiagrégant associé, terrain (sujet âgé), maladie causale. À taux égal, le risque hémorragique est plus élevé dans les thrombopénies centrales que périphériques.
• Précautions si plaquettes < 50 G/l : éviter injections intramusculaires, biopsies percutanées, chirurgie non urgente, aspirine/AINS, ponction lombaire.

B. Étiologies des thrombopénies

• Thrombopénies centrales (insuffisance de production) : insuffisance médullaire globale — aplasie, myélodysplasie/myélofibrose, carence en B12/folates, hémopathies malignes, envahissement métastatique ; ou atteinte sélective des mégacaryocytes (médicaments, infections virales).
• Thrombopénies périphériques — 3 mécanismes :

Mécanisme Exemples Consommation CIVD (contexte clinique évocateur, baisse TP/TCA/fibrinogène, PDF+) ; microangiopathies excessive thrombotiques (schizocytes > 2 %, Coombs négatif) ; prothèses/CEC Séquestration/dilution Splénomégalie (thrombopénie modérée, sans syndrome hémorragique) ; transfusions massives Destruction Infectieuse (rougeole, MNI, CMV, VIH — résolutive) ; immuno-allergique médicamenteuse immunologique (héparine/TIH, quinine, sulfamides) ; allo-immune post-transfusionnelle ; thrombopénie immune (PTI)

• Bilan de débrouillage : hémogramme + frottis (importance de la thrombopénie, autres cytopénies, schizocytes), myélogramme si contexte de thrombopénie centrale non évident, bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène), bilan complémentaire orienté (LDH, Coombs, haptoglobine, EPP).

C. Le purpura thrombopénique immun (thrombopénie immune, PTI)

• Physiopathologie : production d'auto-anticorps dirigés contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires (GPIIb-IIIa, GPIb-IX), entraînant une destruction splénique accélérée des plaquettes. Affection fréquente, touchant préférentiellement l'enfant de moins de 10 ans et l'adulte jeune (sex-ratio féminin en excès chez l'adulte).
• Clinique : purpura pétéchial/ecchymotique spontané (80 %), hémorragies muqueuses (30 %), examen clinique par ailleurs souvent normal. Hémorragies viscérales et cérébro-méningées rares mais redoutées, surtout si plaquettes < 20 G/l.
• Diagnostic : de présomption/élimination — hémogramme (thrombopénie isolée < 50 G/l), NFS + frottis, Coombs direct, bilan de coagulation, EPP, sérologies virales (VIH, VHB, VHC), Ac antinucléaires et antiphospholipides. Le myélogramme n'est pas systématique (réservé à l'âge > 50 ans, anomalie d'une autre lignée, organomégalie, échec du traitement de 1ère ligne).
• Évolution : chez l'enfant, guérison spontanée dans 80 % des cas ; chez l'adulte, chronicisation plus fréquente (formes chroniques définies au-delà de 12 mois d'évolution).
• Traitement — abstention si plaquettes > 30 G/l sans syndrome hémorragique. Sinon, stratégie par lignes : 1ère ligne = corticothérapie (prednisone 1 mg/kg/j, réponse initiale 80 %) ± immunoglobulines IV (traitement de choix des formes aiguës menaçantes, de l'enfant et de la femme enceinte) ; 2ème ligne (forme chronique/corticodépendance) = splénectomie (succès à court terme 80 %, nécessite vaccinations préalables anti-pneumocoque/méningocoque/Haemophilus) ; 3ème ligne = rituximab ou agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (romiplostim, eltrombopag).

III. Autres anomalies de l'hémostase primaire

A. La maladie de Willebrand

• La plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l'hémostase, transmission autosomique le plus souvent dominante. Le facteur Willebrand (vWF) assure le transport/la stabilité du facteur VIII et l'adhésion/agrégation plaquettaire. 3 types : type 1 (déficit quantitatif partiel, le plus fréquent), type 2 (anomalies qualitatives, sous-types 2A/2B/2M/2N), type 3 (déficit quantitatif sévère).
• Clinique : hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies), ménorragies (très fréquentes), ecchymoses spontanées ou provoquées ; la tendance hémorragique s'atténue avec l'âge.
• Biologie : plaquettes normales, TCA parfois allongé, facteur VIII abaissé (reflet indirect), dosage spécifique du vWF (antigène et activité cofacteur de la ristocétine).
• Traitement : proscrire IM, aspirine, AINS ; méthodes locales (compression, colle biologique), acide tranexamique, œstro-progestatifs si ménorragies ; traitement spécifique par desmopressine (DDAVP) ou concentrés de facteur Willebrand dans les formes sévères.

B. Les thrombopathies

• Anomalies fonctionnelles des plaquettes (adhésion, agrégation ou libération granulaire) à taux de plaquettes normal, TP et TCA normaux. Le plus souvent acquises (aspirine, AINS, thiénopyridines, syndromes myéloprolifératifs/myélodysplasiques, insuffisance rénale) ; les formes constitutionnelles sont exceptionnelles : thrombasthénie de Glanzmann (déficit GPIIb-IIIa), syndrome de Bernard-Soulier (déficit GPIb-IX).

IV. Pathologie de la coagulation

A. L'hémophilie

• Transmission récessive liée au chromosome X (sexe masculin ++). Hémophilie A (déficit en facteur VIII, 80-85 %) et hémophilie B (déficit en facteur IX, 15-20 %) ont des manifestations cliniques identiques. La sévérité est stable au sein d'une même famille.
• Clinique : hémarthroses et hématomes caractéristiques (70 %), jamais de purpura ; la gravité dépend de la localisation (hémorragies cérébro-méningées, digestives, hématuries).

• Diagnostic : évoqué devant un allongement isolé du TCA avec TP normal, confirmé par le dosage des facteurs VIII ou IX abaissés.
• Complications chroniques : arthropathie hémophilique (destruction articulaire par hémarthroses répétées), et surtout apparition d'anticorps anti-facteur VIII (inhibiteurs) rendant le traitement substitutif inefficace — complication redoutable.
• Traitement : substitution par concentrés de facteur VIII ou IX (plasmatiques ou recombinants), en prophylaxie au long cours (formes sévères) ou à la demande ; traitements adjuvants (acide tranexamique) ; contre-indication formelle des injections IM et des antiagrégants plaquettaires ; desmopressine possible dans l'hémophilie A mineure.

B. Autres déficits constitutionnels et anomalies acquises de la coagulation

• Autres déficits rares : déficit en FXI (TCA isolé allongé), déficit en FVII (TQ isolé allongé), déficits en FX/FV/FII/FXIII (TQ + TCA allongés), afibrinogénémie.
• Anticoagulants circulants de type anti-facteur (hémophilie acquise) : auto-Ac dirigés contre un facteur (le plus souvent le FVIII), survenant chez le sujet âgé, sur terrain auto-immun ou lymphoprolifératif ; symptomatologie hémorragique souvent grave. Traitement : corticoïdes/immunosuppresseurs, produits de substitution ou by-passants en cas d'épisode hémorragique.
• Syndrome des antiphospholipides (anticoagulant circulant lupique) : TCA allongé non corrigé par l'adjonction de plasma témoin, associé paradoxalement à un risque thrombotique (artériel/veineux) et à des complications obstétricales, non à un risque hémorragique.
• Carence en vitamine K : la vitamine K est nécessaire à la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX, X et des protéines C et S. Étiologies : carence d'apport (nouveau-né, nutrition parentérale), carence d'absorption (cholestase, résection intestinale), antivitamines K, raticides. Biologie : allongement du TP et du TCA avec facteur V normal (élément clé du diagnostic différentiel avec l'insuffisance hépatocellulaire).
• Insuffisance hépatocellulaire : allongement du TP non corrigé par la vitamine K, avec facteur V bas (élément pronostique), baisse du fibrinogène, thrombopénie fréquente (hypersplénisme associé).

C. Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

• Définition : coagulopathie de consommation par génération anormale et diffuse de thrombine, jamais primitive, toujours secondaire à une étiologie sous-jacente : complications obstétricales (hématome rétroplacentaire, embolie amniotique), polytraumatisme/brûlures étendues, néoplasies (cancers disséminés, LAM), états infectieux sévères (choc septique, purpura fulminans), cirrhose décompensée.

• Clinique : association d'un syndrome hémorragique (ecchymoses en carte, purpura extensif, saignements aux points de ponction) et de manifestations micro-thrombotiques ischémiques (neurologiques, rénales, pulmonaires, cutanées).
• Diagnostic biologique : thrombopénie, allongement du TP et du TCA, baisse du facteur V et du fibrinogène, élévation des PDF et D-dimères (complexes solubles positifs).
• Traitement : traitement étiologique en priorité, associé à un traitement symptomatique de la CIVD (plasma frais congelé, concentrés de facteurs spécifiques, plaquettes, cryoprécipités selon le contexte).

Conclusion

La pathologie de l'hémostase et de la coagulation impose une démarche rigoureuse, fondée sur un bilan de première intention simple (numération plaquettaire, TQ, TCA) permettant d'orienter vers une atteinte de l'hémostase primaire (thrombopénies, maladie de Willebrand, thrombopathies) ou de la coagulation (hémophilie, déficits en facteurs, CIVD). Le purpura thrombopénique immun, cause la plus fréquente de thrombopénie périphérique isolée, reste un diagnostic d'élimination dont le traitement est hiérarchisé selon la sévérité du syndrome hémorragique. La CIVD, complication grave et toujours secondaire, illustre l'intrication entre hémorragie et thrombose au sein d'un même syndrome, imposant une prise en charge urgente et étiologique. Le chapitre suivant abordera les pancytopénies et les aplasies médullaires, complétant l'étude de l'hématologie bénigne avant d'aborder les hémopathies malignes.