Exploration biochimique de la grossesse

Introduction

Après la fécondation, le corps jaune gravidique, stimulé par l'HCG, prend le relais du corps jaune cyclique pour sécréter progestérone et œstrogènes jusqu'à la mise en place du placenta, qui devient à son tour la source d'hormones stéroïdes, d'HCG et d'hormone placentaire lactogène (HPL). Cette unité fœtoplacentaire associe des contributions maternelle et fœtale complémentaires. La surveillance biochimique de la grossesse — dosage de l'HCG, de l'HPL, des stéroïdes, puis analyse du liquide amniotique — permet de dépister précocement les grossesses à risque, les anomalies chromosomiques et l'immaturité fœtale. Nous étudierons les hormones de la grossesse, l'exploration biochimique (détection et surveillance), puis l'exploration du liquide amniotique.

I. Les hormones de la grossesse

A. HCG (gonadotrophine chorionique)

Glycoprotéine de structure proche de LH, FSH et TSH (chaîne β spécifique, responsable de l'activité biologique). Synthétisée par l'œuf fécondé dès les 3 premiers jours — hormone témoin de la grossesse — elle prend le relais de la LH pour maintenir le corps jaune dès J10, traverse le placenta et participe à la différenciation sexuelle de l'embryon. Elle double tous les 2-3 jours, atteint un maximum à S8, puis décroît pour se stabiliser jusqu'à la fin de la grossesse.

B. Hormone placentaire lactogène (HPL)

Synthétisée par le placenta, apparaît dès S5, augmente tout au long de la grossesse ; sa concentration est corrélée à la masse placentaire, ce qui en fait un paramètre d'évaluation de la croissance fœtale.

C. Hormones stéroïdes

Œstrone, œstradiol, œstriol, progestérone : synthétisées par le corps jaune gravidique les deux premiers mois, puis par le placenta à partir de S8, avec une coopération enzymatique materno-fœtale.

II. Exploration biochimique

A. Détection de la grossesse (HCG)

Dosage plasmatique (précoce, dès les premiers jours) préféré au dosage urinaire (tardif, dès J15). VR : HCG < 5 UI/l = pas de grossesse ; > 20 UI/l = grossesse ; entre les deux, contrôle à 2 jours.

Une HCG anormalement basse (absence de doublement en 2-3 jours) fait craindre une menace d'avortement ou une grossesse extra-utérine (GEU) — paramètre d'urgence devant des douleurs pelviennes. Une β**-HCG élevée associée à une AFP et un œstriol bas** oriente le dépistage combiné de la trisomie 21, à confirmer par caryotype.

B. Surveillance d'une grossesse à risque

Indications : HTA, diabète, traitement d'infertilité, âge > 40 ans, avortements répétés.

• HCG : augmentée en fin de grossesse dans l'iso-immunisation, le diabète mal équilibré, la toxémie gravidique, la trisomie 21.
• HPL : basse en cas d'insuffisance placentaire, de souffrance fœtale ou de môle hydatiforme.
• Progestérone : diminuée en cas d'avortement, augmentée dans la môle hydatiforme.
• Œstriol : représente 80 % des œstrogènes à SA10 — bon marqueur de la bonne évolution de la grossesse.

III. Exploration du liquide amniotique (LA)

D'origine mixte, fœtale et maternelle, le LA contient des éléments minéraux, des acides aminés, de l'acide urique, de l'urée, du glucose, des enzymes (diamine oxydase, enzymes digestives), des hormones (surrénaliennes, hypophysaires, thyroïdiennes) et des protéines — toutes d'origine maternelle sauf l'AFP (alpha-fœtoprotéine, d'origine hépatique fœtale). Son rôle est principalement protecteur (pouvoir antibactérien, amortissement mécanique).

A. Maturité fœtale

• Maturité pulmonaire : rapport lécithine/sphingomyéline (L/S) — < 1 jusqu'à S32, L/S > 2 (avec > 45 % de lécithine) = maturité pulmonaire suffisante ; sinon, risque de détresse respiratoire néonatale à anticiper.
• Maturité rénale : créatinine du LA > 20 mg/l.

B. Dépistage des malformations et anomalies

La ponction de liquide amniotique (amniocentèse) permet également l'étude du caryotype (anomalies chromosomiques) et la recherche de mutations génétiques responsables de maladies métaboliques.

Conclusion

La surveillance biochimique de la grossesse s'appuie d'abord sur la cinétique caractéristique de l'HCG, marqueur précoce et sensible de la vitalité de la grossesse et de ses complications (môle, GEU, trisomie 21), puis sur l'HPL et les stéroïdes placentaires pour évaluer la fonction placentaire et fœtale. L'analyse du liquide amniotique complète cette surveillance en fin de grossesse, renseignant à la fois sur la maturité pulmonaire et rénale du fœtus et sur d'éventuelles malformations ou incompatibilités materno-fœtales. Ce chapitre clôt l'étude des explorations hormonales et métaboliques ; les chapitres suivants abordent l'exploration biochimique par grand système clinique, à commencer par les prélèvements en biologie clinique.