Exploration du métabolisme des lipides

Introduction

Les lipides jouent un rôle énergétique, structural (membranes) et fonctionnel (précurseurs de l'acide arachidonique et des hormones stéroïdiennes). Insolubles dans l'eau, ils circulent dans le plasma intégrés à des particules complexes, les lipoprotéines, dont le déséquilibre expose à deux risques majeurs : la maladie cardiovasculaire (première cause de mortalité) et la pancréatite aiguë en cas d'hypertriglycéridémie majeure. L'exploration biochimique du bilan lipidique, très fréquemment prescrite, permet de dépister et de classer les dyslipidémies afin d'en adapter la prise en charge et d'estimer le risque cardiovasculaire individuel. Nous étudierons la structure et le métabolisme des lipoprotéines, l'exploration biochimique du bilan lipidique, puis les principales dyslipoprotéinémies familiales et secondaires.

I. Structure et métabolisme des lipoprotéines

Chaque lipoprotéine associe, en périphérie, des constituants solubles (apolipoprotéines, cholestérol libre, phospholipides) et, au centre, des constituants hydrophobes (triglycérides, cholestérol estérifié). Classées par densité croissante : chylomicrons < VLDL < LDL < HDL.

Physiopathologie de l'athérosclérose

Le LDL pénètre les cellules via son récepteur B/E, dont l'expression s'arrête dès que les besoins cellulaires sont couverts. En cas d'anomalie des récepteurs, de surcharge cellulaire en cholestérol ou de mutation de l'APO B100, les LDL s'accumulent dans la circulation ; leur durée de séjour prolongée les expose à la glycation et à l'attaque par les radicaux libres, produisant des LDL modifiés, non reconnus par les récepteurs normaux mais captés par les récepteurs scavenger des macrophages, qui se transforment en cellules spumeuses — point de départ de la plaque d'athérome, dont la fissuration expose au risque thrombotique (AVC, infarctus, embolie pulmonaire).

II. Exploration biochimique du bilan lipidique

Prélèvement à jeun depuis au moins 12 h. L'aspect du surnageant après centrifugation oriente déjà le diagnostic : clair et limpide si normal, trouble en cas d'excès de VLDL ou de chylomicrons (dont la durée de vie physiologique ne dépasse pas 10 min après un jeûne respecté).

A. Dosage des triglycérides

Réaction de Trinder (chromogène oxydé coloré, 505 nm). VR : 0,5-1,5 g/l ; hypertriglycéridémie > 1,6 g/l (primitive familiale, ou secondaire : diabète, obésité, alcoolisme, œstroprogestatifs). Le risque cardiovasculaire n'apparaît qu'associé à un HDL bas ; sinon, le risque dominant est la pancréatite.

B. Dosage du cholestérol

Réaction colorimétrique (540 nm) ; CT = cholestérol libre + cholestérol estérifié (libéré par une estérase). VR : CT 1,6-2 g/l, HDLc 0,35-0,5 g/l (bas = alarmant), LDLc 1-1,6 g/l. Le LDLc n'est dosé directement que si TG > 3,5 g/l ; sinon, il est calculé par la formule de Friedwald : CLDL = CT − (CHDL + TG/5,6).

C. Apoprotéines et Lp(a)

APO B (LDL/VLDL, VR 0,6-1,4 g/l) et APO A1 (HDL, VR 1,6-2,5 g/l) : un rapport APO B / APO A1 < 1,5 signe l'absence de risque cardiovasculaire. La Lp(a) (APO B100 liée à une glycoprotéine) est très athérogène, en particulier chez le diabétique.

D. Appréciation du risque cardiovasculaire

E. Électrophorèse des lipoprotéines et classification de Fredrickson

Sur gel d'agarose, révélation au noir Soudan : chylomicrons immobiles (origine), LDL = fraction β, VLDL = fraction pré-β, HDL = fraction α. Cette migration fonde la classification de Fredrickson (types I à V), qui distingue notamment le type I (hyperchylomicronémie exogène, pas de risque CV sauf HDL bas), le type IIa (hyper-LDLémie, hypercholestérolémie massive), le type IV (hyper-VLDLémie endogène, risque CV) et le type V (mixte, chylomicrons + VLDL).

III. Dyslipoprotéinémies

A. Hypercholestérolémie essentielle (type IIa)

Transmission autosomique dominante, anomalie des récepteurs B/E ou du gène de l'APO B100. La forme homozygote (rare) se manifeste dès l'enfance : arc cornéen, xanthomes cutanés, CT très élevé (5-10 g/l), décès précoce (20-25 ans) par accident cardiovasculaire. La forme hétérozygote, plus fréquente et modérée, se révèle souvent à l'âge adulte par un incident cardiovasculaire.

B. Hypertriglycéridémie majeure (types I, IV, V)

Triglycéridémie pouvant dépasser 10 g/l, sérum trouble. Type I : déficit en lipoprotéine lipase (LPL) ou en APO CII, risque majeur de pancréatite. Type IV : excès de VLDL endogènes, fort risque athérogène. Type V : mixte (chylomicrons + VLDL).

C. Hyper-α-lipoprotéinémie et dyslipidémies secondaires

L'hyper-α-lipoprotéinémie (HDLc élevé, LDLc normal) est protectrice, associée à une grande longévité. Les dyslipoprotéinémies secondaires régressent après traitement de leur cause : diabète, obésité, hyperuricémie, cholestase, insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, hypothyroïdie, traitements iatrogènes (œstroprogestatifs, bêta-bloquants, corticoïdes au long cours).

Conclusion

Le bilan lipidique (cholestérol total, triglycérides, HDLc, LDLc) permet de dépister les dyslipidémies et d'estimer le risque cardiovasculaire, en tenant compte du nombre de facteurs de risque associés. La physiopathologie de l'athérosclérose, initiée par l'oxydation et la captation macrophagique des LDL modifiés, explique pourquoi le LDLc reste la cible thérapeutique principale, tandis que l'hypertriglycéridémie majeure engage avant tout un risque de pancréatite. La classification de Fredrickson, fondée sur le profil électrophorétique des lipoprotéines, structure la démarche diagnostique face à une dyslipidémie, qu'elle soit primitive (familiale) ou secondaire à une autre pathologie endocrinienne ou métabolique — un lien direct avec les chapitres suivants consacrés aux explorations hormonales.