Exploration des fonctions et pathologies hépatiques

Introduction

Le foie occupe une position centrale dans l'organisme : synthèse des protéines plasmatiques et des facteurs de coagulation, métabolisme intermédiaire des glucides, lipides et protides, épuration des déchets endogènes (bilirubine, ammoniac) et des xénobiotiques. Aucun test unique ne résume l'ensemble de ces fonctions ; l'exploration biochimique hépatique combine donc plusieurs familles de marqueurs, complétées par la clinique, l'imagerie et l'histologie. Les pathologies hépatiques (hépatites, cholestases, cirrhoses) altèrent ces fonctions de façon variable et souvent combinée, d'où l'intérêt de raisonner par grand syndrome biologique plutôt que par maladie isolée. Nous étudierons les enzymes hépatiques, le métabolisme et le dosage de la bilirubine, les tests de la fonction de synthèse, puis les grands syndromes pathologiques : ictères, cytolyse, cholestase et cirrhose.

I. Exploration enzymatique

A. Transaminases (ALAT, ASAT)

Indicateurs les plus utiles au dépistage et au suivi des maladies hépatocytaires. ALAT : localisation cytosolique, foie quasi exclusivement — la plus spécifique de l'atteinte hépatique. ASAT : foie (cytosol et mitochondrie), mais aussi cœur, muscle squelettique, rein et cerveau — moins spécifique. VR : 5-35 U/l (activités chez l'homme > femme), rapport ALAT/ASAT physiologiquement < 1. Interprétation du rapport ALAT/ASAT : atteinte hépatique → ALAT/ASAT > 1 ; atteinte musculaire → ALAT/ASAT < 1 ; élévation isolée de l'ASAT sans l'ALAT → oriente vers une origine non hépatique.

B. Phosphatases alcalines (PAL)

Phospho-monoestérases membranaires, activité maximale à pH 9. VR : 20-100 UI/l. Trois isoenzymes principales : hépatique, osseuse, intestinale (+ placentaire pendant la grossesse). En l'absence de maladie osseuse ou de grossesse, une élévation de la PAL reflète une atteinte hépatobiliaire : augmentation modérée (2-3N) dans les hépatites et cirrhoses, plus importante (3-10N) dans les cholestases. Le dosage parallèle de la γGT permet de confirmer l'origine hépatique.

C. Gamma-glutamyltransférase (γGT)

Enzyme microsomale du transport des acides aminés, présente dans le foie, le rein, le pancréas et la prostate — absente du muscle squelettique et du cœur, ce qui en fait un marqueur hépatique très spécifique. VR : 5-50 U/l (homme), 5-30 U/l (femme). Test le plus sensible de la fonction hépatique ; son élévation isolée est évocatrice d'un alcoolisme. Augmentée dans toutes les maladies hépatiques quelle qu'en soit la cause (nécrose, cholestase, métastase).

D. Lactate déshydrogénase (LDH)

Enzyme cytoplasmique ubiquitaire, catalysant l'oxydation réversible du lactate en pyruvate, particulièrement abondante dans le foie, le cœur, le muscle squelettique, les érythrocytes et le rein. VR : 200-380 U/l (37°C), indépendante de l'âge et du sexe. Peu spécifique isolément : maladie hépatique → LDH < ALAT ; maladie musculaire → LDH proche de l'ASAT et très inférieure aux CPK.

II. Épuration et clairance : bilirubine et autres métabolites

A. Métabolisme de la bilirubine

Trois étapes successives assurent la formation puis l'élimination de la bilirubine :

Élimination des pigments biliaires : dans la lumière intestinale, oxydation en urobiline et stercobiline (coloration des selles) ; une fraction est réabsorbée par le cycle entéro-hépatique puis excrétée dans les urines sous forme oxydée (coloration des urines).

B. Dosage de la bilirubine

Méthodes de Van den Bergh ou Jendrassik : réaction de diazotation (acide sulfanilique + nitrite de sodium) donnant un azo-dérivé coloré, lu à 550 nm. Réaction spontanée pour la bilirubine directe (conjuguée) ; un accélérateur (caféine ou DMSO) est nécessaire pour la bilirubine totale ; la bilirubine non conjuguée est obtenue par soustraction. VR : bilirubine totale 2-10 mg/l ; conjuguée 0-2 mg/l ; non conjuguée 0-8 mg/l.

C. Ammoniac et acides biliaires

Le foie transforme l'ammoniac en urée, éliminée ensuite par le rein. Une insuffisance hépatocellulaire sévère (hépatite fulminante, shunt porto-systémique) élève l'ammoniémie, utilisée pour le diagnostic et le suivi de l'encéphalopathie hépatique. Les acides biliaires, normalement recyclés par le cycle entéro-hépatique, s'accumulent dans le plasma (avec prurit) en cas de défaut de captation hépatique ou d'obstruction biliaire.

III. Fonctions de synthèse

A. Temps de prothrombine (TP)

Les facteurs de coagulation étant synthétisés par le foie, le TP est un bon indicateur des fonctions hépatiques de synthèse. Sa demi-vie très courte (< 1h) en fait un marqueur sensible et précoce : toute insuffisance hépatique prolonge le TP. Autres causes de prolongation : carence en vitamine K, CIVD (consommation excessive des facteurs).

B. Albumine

Synthèse hépatique (100-200 mg/j), demi-vie longue (2-3 semaines) : l'hypoalbuminémie reflète donc les atteintes chroniques plutôt qu'aiguës (contrairement au TP). Autres causes de perte d'albumine : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, brûlures sévères.

IV. Les ictères

Coloration jaune des téguments par accumulation de bilirubine, cliniquement décelable au niveau des conjonctives dès 25 mg/l, de la peau et des muqueuses au-delà de 50 mg/l. Deux mécanismes généraux : excès de production du pigment, ou défaillance de son élimination.

V. Grands syndromes pathologiques hépatiques

A. Cytolyse hépatique (hépatites)

Inflammation et destruction des hépatocytes, d'origine infectieuse (virus A, B, C...), toxique (éthanol) ou médicamenteuse (paracétamol) — les causes virales et médicamenteuses restent les plus fréquentes. Expression clinique variable : syndrome pseudo-grippal typique, formes asymptomatiques fréquentes, évolution aiguë ou chronique (> 6 mois = chronicité), forme fulminante avec insuffisance hépatocellulaire (80 % évoluent vers une encéphalopathie hépatique). Sémiologie biologique : ALAT/ASAT sensibles mais peu spécifiques ; la γGT confirme l'origine hépatique. Le foie possède une grande réserve fonctionnelle (20 % du parenchyme suffisent) : l'insuffisance hépatocellulaire n'apparaît qu'à un stade avancé.

B. Cholestase

Définition : diminution ou arrêt du flux biliaire, par obstacle sur les voies biliaires (extra- ou intrahépatiques) ou par atteinte hépatocytaire bloquant la captation, la transformation ou la sécrétion canaliculaire des acides biliaires. Sémiologie biologique : acides biliaires toujours augmentés ; cholestérolémie et phospholipides augmentés ; enzymes de cholestase élevées (PAL, γGT, 5'-nucléotidase, leucine-aminopeptidase) ; bilirubinémie augmentée (constante si extrahépatique). Conséquences : malabsorption des composés liposolubles → carence en vitamines A, D, K et stéatorrhée ; si ictère associé, décoloration des selles et urines foncées (sels et pigments biliaires).

C. Cirrhose

Définition : lésions hépatocytaires, inflammation mésenchymateuse, fibrose diffuse et extensive, nodules de régénération non fonctionnels, désorganisation de l'architecture hépatique avec retentissement vasculaire (hypertension portale, varices œsophagiennes).

• Insuffisance hépatocellulaire : ↓ TP, puis ↓ des autres protéines de synthèse (transferrine, albumine, fibrinogène).
• Inflammation mésenchymateuse : rapport IgA/transferrine (VR < 1,8), déjà augmenté au stade précoce de la cirrhose (↑ IgA, ↓ transferrine).
• Au stade de décompensation : hypertension portale (splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite pauvre en protéines) ; encéphalopathie hépatique (troubles du comportement, coma, ammoniémie 10 à 20 × N, foetor hepaticus).

Étiologies principales : hépatites virales chroniques, intoxication alcoolique, cirrhose biliaire primitive, maladie de Wilson. Les tests non invasifs (Fibrotest, Fibromax) tendent à remplacer la ponction-biopsie hépatique pour estimer la fibrose et la stéatose.

Conclusion

L'exploration biochimique du foie repose sur quatre grandes familles de tests complémentaires : les enzymes de cytolyse (transaminases) et de cholestase (PAL, γGT), le métabolisme de la bilirubine, et les marqueurs de synthèse (TP, albumine) — chacun renseignant sur une fonction hépatique distincte. Leur interprétation combinée permet de classer précisément un ictère et de distinguer cytolyse, cholestase et insuffisance hépatocellulaire. Ces grands syndromes biologiques, en particulier la cytolyse et la cirrhose, trouvent un écho direct dans le chapitre suivant, consacré aux marqueurs biochimiques de la souffrance cardiaque, où le même principe de spécificité tissulaire enzymatique s'applique au diagnostic de l'infarctus du myocarde.