Exploration du métabolisme de l'acide urique

Introduction

L'acide urique est le produit terminal du catabolisme des purines chez l'homme, qui — contrairement à la plupart des mammifères — ne possède pas d'uricase capable de le dégrader en allantoïne, molécule beaucoup plus soluble. Cette particularité métabolique explique la proximité constante de l'uricémie avec son seuil de saturation, et la fréquence des hyperuricémies et de la goutte dans l'espèce humaine. Ce chapitre complète l'exploration de la fonction rénale, le rein assurant l'essentiel de l'élimination — imparfaite — de l'acide urique. Nous étudierons le métabolisme des purines et les propriétés physico-chimiques de l'acide urique, son dosage, puis les hyperuricémies, la goutte et les autres anomalies du métabolisme purique.

I. Métabolisme des purines et propriétés de l'acide urique

A. Biosynthèse et catabolisme

La biosynthèse des purines passe par la formation du PRPP (5-phospho-α-D-ribosyl-1-pyrophosphate), métabolite central de la synthèse de novo et du recyclage des bases puriques. Catabolisme : l'adénine est désaminée en hypoxanthine, la guanine en xanthine ; sous l'action de la xanthine oxydase, l'hypoxanthine est oxydée en xanthine, elle-même oxydée en acide urique — réaction majeure, cible thérapeutique des hypo-uricémiants (allopurinol). Le foie est le site principal de production.

B. Propriétés physico-chimiques

Acide faible (pKa = 5,7) ; au pH du plasma, l'urate de sodium est la forme prédominante. À 37 °C, le plasma est saturé en urate à une concentration voisine de 420 μmol/l ; la fixation partielle aux protéines permet à l'uricémie d'atteindre jusqu'à 450 μmol/l sans précipitation. Dans les urines, le rapport acide urique/urate augmente avec l'acidité (50 % à pH 5,7, 90 % à pH 4,7). L'acide urique est 20 fois moins soluble que l'urate de sodium — fait déterminant dans la formation des calculs urinaires.

C. Élimination

L'excrétion de l'urate est inefficace : filtration glomérulaire complète, puis réabsorption tubulaire quasi totale, suivie d'une sécrétion tubulaire active partielle (cible des uricosuriques, qui inhibent la réabsorption). Le lactate et le β-hydroxybutyrate inhibent la sécrétion d'urate par compétition. Au total, environ 90 % de l'urate filtré retourne au sang — l'uricémie normale reste ainsi proche du point de saturation, ce qui explique la fréquence des hyperuricémies.

II. Dosage de l'acide urique

Méthode enzymatique (uricase) : acide urique + O2 + H2O → allantoïne + H2O2 + CO2. Deux variantes : dosage différentiel dans l'UV à 293 nm (l'acide urique absorbe, l'allantoïne non), ou couplage à une réaction peroxydase avec chromogène coloré à l'état oxydé. Valeurs usuelles : l'uricémie varie avec l'âge, le sexe et l'origine ethnique — augmentation progressive jusqu'à la vingtaine chez l'homme, plateau atteint seulement à la ménopause chez la femme (effet protecteur des œstrogènes).

III. Hyperuricémies et goutte

A. Hyperuricémie

Deux mécanismes principaux, isolés ou associés : surproduction d'urate ou défaut d'élimination rénale. Circonstances favorisantes : régime riche en abats et viandes, alcool (retrouvé chez environ 25 % des patients alcooliques), hémopathies avec forte destruction cellulaire (polyglobulies, leucémies chroniques), hyperlactatémie (compétition avec la sécrétion tubulaire d'urate), insuffisance rénale.

B. La goutte

Arthropathie microcristalline due à la précipitation d'urate de sodium, nettement plus fréquente chez l'homme (environ 95 % des cas). Maladie d'abord héréditaire, à composante métabolique et parfois enzymatique.

• Physiopathologie : l'urate de sodium précipite préférentiellement dans le tissu conjonctif peu vascularisé et le tissu interstitiel rénal, formant des dépôts (tophus) responsables de gonflements et de douleurs articulaires. Après 10 à 15 ans d'évolution non traitée : arthropathies et déformations articulaires. L'uricémie moyenne dans la goutte avoisine 600 μmol/l, et la faible solubilité de l'urate favorise la formation de calculs urinaires (environ 25 % des goutteux).
• Expression clinique : première crise typiquement brutale, nocturne, chez l'homme dans la quarantaine, avec douleur intense du gros orteil (podagre) dans 60 à 80 % des cas. Diagnostic de certitude par mise en évidence de cristaux d'urate de sodium, souvent intraleucocytaires, dans le liquide synovial. Bonne réponse thérapeutique à la colchicine. Les crises deviennent progressivement plus rapprochées et peuvent s'étendre aux membres supérieurs.

IV. Autres anomalies héréditaires du métabolisme des purines

Conclusion

L'absence d'uricase chez l'homme place l'uricémie physiologique près de son seuil de saturation, expliquant la fréquence des hyperuricémies et de la goutte, dont le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de cristaux d'urate dans le liquide synovial. Les anomalies enzymatiques héréditaires du métabolisme purique (Lesch-Nyhan, déficits en ADA ou en PNP), bien que rares, illustrent les conséquences systémiques d'un dérèglement de cette voie métabolique. Après le rein et son bilan azoté, le chapitre suivant aborde l'exploration biochimique de la fonction hépatique, autre organe central de l'épuration et du métabolisme de l'organisme.